Kun en mindre del af konsultationer i almen praksis og vagtlægebesøg munder ud i henvisning til sekundærsektoren. Beslutning om viderehenvisning træffes per tradition af praktiserende læge/vagtlæge, evt. efter konference med læge på modtagende sygehus. Nedenstående standarder angiver kvalitetsmål, der tidsmæssigt afgrænses til perioden fra henvisende læge overvejer/beslutter viderehenvisning indtil patientens 1. ambulante besøg eller modtagelse på modtage- eller sengeafsnit. Standarderne gælder såvel akutte som elektive henvisninger, hvor intet andet er anført. Ved akutte indlæggelser forstås indlæggelser inden for 24 timer fra henvendelse/henvisning. Øvrige indlæggelser betegnes som elektive.

1. Standarder

Afdelingen sikrer optimale betingelser for henvisende læge med henblik på korrekt henvisning

Formål

At sikre, at der kun henvises patienter med behov for sygehusbehandling og at henvisningen rettes til den afdeling/det sygehus, der bedst opfylder patientens aktuelle behov.

Delstandarder

1.1 Det skal være muligt i tvivlstilfælde, at komme i telefonisk kontakt med læge på specialistniveau (bagvagt) i dagtiden med henblik på faglig sparring, herunder afklaring af eventuelle alternativer til sygehusindlæggelse.

1.2 Afdelingen sikrer, at almen praksis har kendskab til, hvilke patienter der kan undersøges og behandles under indlæggelse, henholdsvis ambulant på pågældende afdeling

1.3 Afdelingen sikrer, at der som alternativ til akut indlæggelse inden for få dage kan tilbydes enten ambulant vurdering eller elektiv indlæggelse

Kommentarer

Der er på nationalt og internationalt plan publiceret talrige opgørelser vedrørende frekvensen af uhensigtsmæssige indlæggelser. Hensigtsmæssigheden af hospitalsindlæggelser og relationen til unødvendige sengedage er i udlandet oftest evalueret ved brug af modeller designet til formålet ("Appropriateness evaluation protocol", Utilisation Review", Audit) (1-6).

Gennemgående findes 10-30-% af indlæggelser uhensigtsmæssige. Ældre medicinske patienter må opfattes som risikopatienter i denne sammenhæng (7,8). Ikke overraskende er der positiv sammenhæng mellem uhensigtsmæssige indlæggelser og antal "spilddage" i indlæggelsesforløbet. Bedre ambulant service, bedre kommunikation mellem sektorer (herunder udbygning af IT og indførelse af indlæggelseskriterier) kommunale aflastningspladser, hjemmebehandling (bl.a. terminale patienter), mulighed for subakutte indlæggelser mv. anføres som mulige løsninger (9-16).

2. Afdelingen og almen praksis sikrer i fællesskab, at henvisninger til afdelingen er relevante og fyldestgørende

Formål

At sikre optimale betingelser for den videre undersøgelse, behandling og pleje af patienten efter modtagelse på sygehus

Delstandarder

2.1 Elektive henvisninger skal som minimum indeholde oplysninger om følgende:

· Hvorfra og hvortil patienten henvises
· Henvisningsdiagnose
· Kort anamnese og objektive fund
· Relevante undersøgelsesresultater
· Problemformulering, herunder egen læges samlede vurdering og evt. prioriteringsønsker
· Aktuel medicin
· Eventuelle allergier
· Relevante sociale forhold (sprog, handicaps m.v.)
· Indhold af information til patient/pårørende

2.2 For udvalgte større diagnosegrupper anvendes amtslige eller nationale tværsektorielle retningslinier for henvisning til sekundærsektoren (som led i aftaler om "shared care")

2.3 Alle henvisninger skal foreligge på skrift, også akutte, hvor henvisningen enten medgives patienten, faxes eller sendes per edifact

2.4 Akutte indlæggelser skal meldes telefonisk til modtageafdelingen før patienten ankommer på sygehuset

2.5 Patienter, der henvises til akut indlæggelse, skal forud være tilset af henvisende læge - som hovedregel på indlæggelsesdagen. Særlige forhold kan dog gøre sig gældende, således at indlæggelse kan foregå efter telefonisk kontakt fra patient eller hjemmesygeplejerske til henvisende læge. Patienter med hyperakutte tilstande, hvor lægetilsyn før indlæggelse vil forsinke behandlingen, er ikke indbefattet

2.6 Akutte henvisninger bør indeholde oplysninger som i 2.1 men som minimum nedenstående:

Begrundelse for indlæggelsen
Kort anamnese/objektive fund
Hvad patienten får/har taget af medicin. Hvis dette ikke kan oplyses, skal det fremgå af indlæggelsessedlen
Hvorvidt patientens pårørende er informeret

2.7 Afdelingen sikrer feed-back til henvisende læger i tilfælde af ufuldstændige eller utilfredsstillende henvisninger

2.8 Alle henvisninger gemmes i relation til patientens journal

Kommentarer

Krav til indhold og kvalitet af henvisninger fra almen praksis/vagtlæge hviler hovedsagelig på faglig konsensus. Der er ikke fundet litteratur, der indeholder opgørelser over konsekvenser for patientbehandlingen i tilfælde af manglende eller ufuldstændige henvisninger. En undersøgelse på Bornholm (17) viste, at henvisninger på medicinske patienter manglede i journalmaterialet for mere end halvdelen af indlagte. En mindre del af de gennemgåede henvisninger var mangelfulde. Delstandard 2.4 indebærer at akutte indlæggelser som hovedregel foregår efter mundtlig aftale mellem indlæggende læge og vagthavende læge eller (central) visitator.

Her i landet har forskellige arbejdsgrupper beskrevet krav til "Den gode henvisning" (18,19). Disse er stort set samstemmende med ovenstående standarder. For løbende sikring af henvisningernes kvalitet må der gives feed-back på konkrete cases og ikke blot statistiske oplysninger om henvisningsfrekvenser (20).

3. Afdelingen sikrer hurtig og kompetent visitation af henviste patienter

Formål

At sikre et velkoordineret og velplanlagt patientforløb uden ressourcespild

Delstandarder

3.1 Afdelingen sikrer, at kompetent læge dagligt foretager visitation af alle henviste patienter.

3.2 Afdelingen sikrer, at der i forbindelse med visitation lægges en foreløbig undersøgelsesplan under hensyntagen til allerede foretagne undersøgelser og af hensyn til bedst mulig koordinering af det samlede patientforløb

3.3 Afdelingen sikrer, at der ikke foretages unødige dobbeltundersøgelser (herunder unødig gentagelse af allerede foretagne undersøgelser i almen praksis)

3.4 Afdelingen sikrer i samarbejde med primærsektoren, at relevante oplysninger fra primærsektoren (kommunen) er tilgængelige i tilslutning til henvisning/indlæggelse

3.5 Afdelingen sikrer, at patienten modtager relevant information som forberedelse til indlæggelse eller ambulant vurdering/behandling. Patienten skal have svar på henvisningen med besked på dato for ambulant undersøgelse eller indlæggelse indenfor 8 hverdage.

3.6 Patienter henvist/visiteret til ambulant undersøgelse eller elektiv indlæggelse skal have tid til undersøgelse og/eller behandling indenfor 1 måned, alternativt tilbydes henvisning til andet sygehus. Eventuelle ændringer meddeles egen læge.

Kommentarer

God kommunikation mellem primær- og sekundærsektor indebærer bl.a., at oplysninger om hidtidig udredning mv. er tilgængelig ved modtagelse af patienten på sygehus. Dobbeltundersøgelser vil næppe helt kunne undgås, men der kan opnås ressourcebesparelser ved, at allerede foretagne undersøgelser ikke gentages efter henvisning til sekundærsektoren (21). Regelmæssig (daglig) visitation er et udtalt ønske fra almen praksis ligesom stillingtagen til indholdet i undersøgelsesplanen bør foretages tidligst muligt bl.a. for at kunne overholde servicemålsætninger om ventetider for elektive og ambulante patienter. De i standarderne anførte tidsfrister svarer til indholdet i "økonomiaftalen" mellem regeringen og amtsrådsforeningen 2002 (22).

Litteratur

(1) Houghton A, Hopkins A. Acute medical admissions: results of a national audit. J R Coll Physicians Lond 1996 Nov-Dec; 30.

(2) Victor CR, Khakoo AA. Is hospital the right place? A survey of "inappropriate" admissions to an inner London NHS trust. J Public Health Med. 1995 Jun; 17(2):239. J Public Health Med. 1995 Jun; 17(2):239-40.

(3) Dempsey J. The appropriateness of admissions and the influences on a decision to admit. J Qual Clin Pract 2000 Jun-Sep;20(2-3):95-9.

(4) Lorenzo S, Lang T, Pastor R, Tampieri A, Santos-Eggimann B, Smith H, Liberati A, Restuccia J. Reliability study of the European appropriateness evaluation protocol. Int J Qual Health Care 1999 Oct;11(5):419-24.

(5) Wickizer TM, Wheeler JR, Feldstein PJ. Does utilization review reduce unnecessary hospital care and contain costs? Med Care 1989 Jun;27(6):632-47.

(6) Kalant N, Berlinguet M, Diodati JG, Dragatakis L, Marcotte F. How valid are utilization review tools in assessing appropriate use of acute care beds? CMAJ. 2000 Jun 27;162(13):1824-5.

(7) Lang T, Davido A, Logerot H, Meyer L. Appropriateness of admissions: the French experience. Int J Qual Health Care 1995 Sep;7(3):233-8.

(8) DeCoster C, Roos NP, Carriere KC, Peterson S. Inappropriate hospital use by patients receiving care for medical conditions: targeting utilization review. CMAJ. 1997 Oct. 1;157(7):901-2. CMAJ. 1998 Feb 10;158(3):302.

(9) Atkinson DI, Jenkins S, Collins PE, Minor J. CONTINUUM-Activity Index: managing admission inappropriate stays in a community hospital. Healthc Manage Forum 1999 Summer;12(2):31-6.

(10) Katz DL, Mazhari R, Kalus R, Nawaz H. Preventable inpatient time: adequacy of electronic patient information systems. AM J Public Health 1999 Dec;89(12)1885-9.

(11) Forre S, Benum P, Loge I, Rivrud DE. [Testing of a standard referral form in Sor-Trondelag]. Tidsskr Nor Laegeforen 1999 Jun 10;119(15):2201-3.

(12) Sivertsen H, Johnsen R. [High admission rates-deficient communication between primary and secondary health care levels?] Tidsskr Nor Laegeforen Jun 10;119(15):2197-9.

(13) Campbell J. Inappropriate admissions: thoughts of patients and referring doctors. J R Soc Med 2001 Dec;94(12):628-31.

(14) Aaraas I, Langfeldt E, Ersdal G, Haga D. [The cottage hospital model, a key to better cooperation in health care-let the cottage hospital survive!] Tidsskr Nor Laegeforen 2000 Feb 28;120(6):702-5.

(15) Olesen F, Knudsen MH, Rubak JM, Kristensen E. [Emergency admissions to a general hospital. Why emergency admission? Is there an alternative?] Ugeskr Laeger 1998 Oct 5;160(41):5927-30.

(16) Vardi A, Modan B, Blumstein Z, Lusky A, Schiff E, Barzilay Z. A controlled intervention in reduction of redundant hospital days. Int J Epidemiol 1996 Jun;25(3):604-8.

(17) Boss Lisbeth. Henvisningskvalitetsvurdering. Medicinsk Center, Bornholms Centralsygehus. DGMA's projektdatabase: www.dgma.dk

(18) Københavns amts sygehusvæsen. Den gode henvisning. Den gode epikrise. Det gode ambulante forløb. Sygehusdirektoratet. Januar 2002.

(19) MEDCOM. Den gode henvisning. Sundhedsfaglige anbefalinger og EDIFACT facitliste. www.medcom.dk/edifact/03/ref 0130.pdf Marts 2001

(20) de Marco P, Dain C, Lockwood T, Roland M. How valuable is feedback of information on hospital referral patterns? BMJ. 1993 Dec 4;307(6917):1439.

(21) Montalto M, Harris P, Rosengarten P. Impact of general practitioners' referral letters to an emergency department. Aust Fam Physician 1994 Jul;23(7):1320-1,1324-5,1328.

(22) Økonomiaftale. Aftale om amternes økonomi for 2002. Regeringen og Amtsrådsforeningen. 15. juni 2001.